• Главная
  • Воронкообразная деформация
  • ВДГК. Лечение и показания к проведению коррекции

ВДГК. Лечение и показания к проведению коррекции

Детей с патологией грудины консультируют педиатр, торакальный хирург и ортопед. С ним же и решаются вопросы о методике лечения и сроках операции.

Лечение при воронкообразной деформации грудной клетки делится на две группы:

-Консервативное;

-Оперативное (хирургические):

Консервативное лечение:

К сожалению, нет таблетки, которая могла бы вылечить исправить деформацию грудной клетки ребенка.

На многих форумах обсуждают вопросы терапии воронкообразной деформации грудной клетки в домашних условиях различными способами. Следуют иметь в виду, что врожденную патологию можно вылечить консервативными методами. Консервативный метод более эффективен у детей и подростков с неригидными (мягкими) деформациями и больных первой, второй степени деформации ВДГК. Чтобы не допустить дальнейшего развития деформации, укрепить мышцы и повысить жизненную емкость легких, рекомендуется проведение дыхательной гимнастики, ЛФК, плавания, массаж боковых и задних групп мышц грудной клетки. Дома самостоятельно можно заниматься гимнастикой для укрепления мышц спины и передней грудной стенки (отжиманием от пола, разводкой рук с небольшим весом, подтягиванием на турнике). Не помешает и дыхательная гимнастика (упражнения на затрудненный выдох, например, надувание шариков).

При незначительных формах воронкообразной деформации грудной клетки из консервативных методов лечения следует выделить спорт (физкультуру), с помощью Вакуумного колокола и назначение внешних корсетов, ортезирование.

ЛФК и спорт:

Массаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, плавание, коррекция осанки- это меры и специальные программы лечебной физкультуры.

Эти процедуры, снижающие риск развития функциональных нарушений кардиореспираторных систем, помогают укрепить мышцы и повысить жизненную емкость легких, а также не влияют на регресс деформации в периоды роста.

Применение ортезов:

Приспособление имеет вид корсета, который фиксируют к груди пациента, за счет чего с помощью давления и некоторых физических упражнений происходит коррекция патологии. Существенным недостатком этого консервативного подхода считается отсутствие возможности продолжительного применения устройства, которое необходимо носить только строго установленное врачом количество времени. К тому же, сам процесс причиняет неудобство пациенту.

Вакуумный колокол (Vacuum Bell).

– Вакуумный колокол (Vacuum Bell) htpp://www.trichterbrust.de/ и на сайте PubMed (vacuum bell).

Новая альтернатива в консервативном лечении воронкообразных деформаций. Достаточно широкое распространение в мире получил метод, предложенный немецким инженером Eckart Klobe.

Приспособление по форме напоминает колокол и создает вакуум, который поднимает грудину вверх, постепенно делает ее более подвижной и со временем деформация уменьшается. Метод более эффективен у детей и подростков с неригидными (мягкими) деформациями и уменьшает глубину западения. В настоящее время уже есть информация об отдаленных результатах его использования, которая оценивает данный метод как весьма эффективный. (Frank Martin Haecker, Швейцария).

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение при воронкообразной деформации грудной клетки делится две группы:

а) Паллиативные -маскирующие;

в) Хирургические - корригирующие;

Паллиативные операции:

Имплантация внегрудных эндопротезов.

Паллиативные (от лат –pallio, «прикрывать») операции при наличии у пациента ВДГК предполагают осуществление маскировки дефекта с помощью внегрудных эндопротезов. Импланты никак не могут повлиять на исправление существующего дефекта, поскольку они никоим образом не воздействуют на костную ткань. Собственно поэтому данные оперативные вмешательства и являются паллиативными, маскирующими.

Специальные импланты, изготовленные из силиконового каучука ( или силастика, кремнийорганических полимеров), являются биологически инертным , как правило, не вызывающим побочных реакций материалом. Такие эндопротезы обычно формируют непосредственно на поверхности грудной клетки, после чего имплантируют их в подфасциальное пространство, локализующееся впереди грудины.

Выполнение таких маскирующих хирургических вмешательств довольно ограничено - они оправданы исключительно в случаях малых форм ВДГК при условии отсутствия функциональных показаний к хирургической коррекции и только взрослых.

- Другой метод маскирующих вмешательств- это применение препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Коррекции ВДГК с помощью инъекций данного средства проводят с целью заполнения подкожного пространства в области вдавления грудной клетки. Однако это допустимо только при совсем небольших деформациях.

- Инъекционное введение геля «Макролайн» целесообразно в лечении небольших воронкообразных аномалий груди. Гель просто маскирует эстетический дефект и при этом процедура малотравматична. Инъекции Макролайн по своей сути замещают метод имплантации силиконовых эндопротезов в тех ситуациях, когда необходимо избежать выполнения поверхностных разрезов;

Необходимо отметить, что любая, известная на сегодняшний день безоперационная техника коррекции ВДГК является паллиативом, применение которого возможно лишь в тех случаях, когда дефект носит чисто косметический характер, никоим образом не затрагивая жизненно важных органов, расположенных в грудной клетке (легкие, сердце).

Все эти манипуляции со временем не дают своего эффекта и не решают психологических проблем пациента.

01

Этапы манипуляции и имплантатов, изготовленных из силиконового каучука

-внешний вид пациента;

-изготовление силиконового имплантата;

-формирование кармана для эндопротеза;

-установка имплантата во внегрудное пространство;

-внешний вид после операции;

При решении вопроса о выборе конкретного метода хирургического лечения учитывается степень ВДГК и наличие вторичных изменений со стороны внутренних органов. Ситуация значительно упрощается в тех случаях, когда речь идет о сугубо косметическом дефекте, не сопряженном с развитием дополнительных проблем.

На современном этапе подходы к лечению воронкообразной деформации грудной клетки должны быть дифференцированными, хирургическим вмешательством необходимо добиваться не только устранения внутренней компрессии, но и стабильного и хорошего косметического результата.

Показания к проведению коррекции ВДГК возникают при:

1. Наличие деформации второй - третьей степени по классификации Гижицкой-Кондрашина (ИГ менее 0,5г)

2. Прогрессирование деформации.

3. Сдавление легких по данным РКТ

4. Неудачные попытки коррекции деформации в прошлом.

5. Парадоксальное движение грудной стенки при глубоком вдохе.

6. Исключительно с целью устранения косметического дефекта при желании пациента или его родителей

7. Симптоматика и жалобы; наличие психической жалобы;

8. Компрессия и смещение сердца по данным ЭхоКГ и РКТ.

9. Пролапс митрального клапана ,блокада пучка Гиса или другая кардиальная патология, возможно обусловленная компрессией сердца;

В спорных случаях ВДГК первой-второй степени, плоские и асимметричные формы деформации к выполнению оперативного вмешательства должно склонять наличие 2 из 3 признаков перенапряжения кардиореспираторной системы или десатурация и транспорт кислорода:

- признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ,

- снижение массы тела более, чем на 20% от возрастной нормы,

- повышение числа эритроцитов и (или) уровня гемоглобина крови более, чем на 20% от нормы;

10. ВДГК первой степени у детей с продолжающимся ростом следует оперировать только при выявлении 4 из 10 стигм прогрессирования деформации:

- антимонголоидный разрез глаз

- арахнодактилия

- высокое небо

- гиперэластичность кожи

- дисплазия ушных раковин

- долихостеномиелия

- кифоз

- пролапс митрального клапана

- пупочная грыжа

- широкий фильтр верхней губы

11. Нарушения осанки, синдром плоской спины

По мнению Robert Kelly, показания к проведению коррекции ВДГК возникают, если у пациента имеются 2 или более из вышеперечисленных критериев;

Определяют следующие три группы показаний к хирургической коррекции ВДГК:

-функциональные;

-косметические;

-ортопедические;

1)Функциональные показания - основаны на очевидном факте: уменьшение переднезаднего размера и объема грудной клетки, что отражается на функции органов грудной полости. В основе нарушений функции органов грудной полости при ВДГК лежит сдавление и смещение сердца, что приводит к нарушению кровотока в аорте и легочной артерии вследствие их перекрута.

Общая концепция функциональных нарушений при ВДГК сводится к следующему:

- ВДГК, уменьшая объем грудной полости и нарушая механику дыхания (парадокс вдоха), приводит к недостаточному расправлению легких; это сопровождается уменьшением площади «легочной мембраны», через которую осуществляется газообмен между альвеолярным воздухом и кровью; кроме того, из-за неполного расправления легких увеличивается «анатомическое мертвое пространство» и снижается легочная вентиляция;

- Для компенсации этих нарушений организм усиливает перфузию легких, что сопровождается гипертрофией правого желудочка и снижает массу тела, уменьшая тем самым суммарное потребление кислорода;

- Гиперперфузия легких проводит к физиологическому легочному шунту, что объясняет наличие при этом желания ВДГК скрытой гипоксемии, отмеченной многими авторами;

- После коррекции ВДГК указанные нарушения претерпевают обратное развитие примерно в течение двух лет.

2) Косметические показания: к хирургической коррекции ВДГК - это желание больного или его родителей, если речь идет о ребенке, избавиться от уродующего косметического дефекта. Разумеется, в этом случае должен быть тщательно оценен риск оперативного вмешательства и результат такой оценки должен быть ясно доведен до сведения пациента и его родственников. В то же время выявляют психологические нарушения у пациента и его состояние.

3) Ортопедические показания к коррекции ВДГК. Они связаны с влиянием вогнутой груди на позвоночник,тех или иных нарушений в позвоночнике у пациентов с ВДГК, при этом они связаны больше с мышечным напряжением, нежели с изменениями в позвоночнике. Тем не менее, успешно проведенные хирургические коррекции благоприятно сказываются на осанке пациента.

Когда показана операция:

Оперативное лечение абсолютно показано при деформациях груди III- степени, при дефектах, которые приводят к значительному нарушению психологического состояния пациента. При синдроме Поланда и расщелинах на грудине у детей разного возраста. Такие деформации могут вызывать осложнения со стороны деятельности внутренних органов (сердца и легких) и требуют незамедлительной хирургической коррекции;

Относительными показаниями являются дефекты грудины без психологических и функциональных проблем, приобретенные после травм и воспалений аномалии грудной клетки;

Что касается возраста проведения операции:

Некоторые опытные специалисты считают, что оптимальным возрастом является период перед пубертатном (от 12 до 15 лет), как только деформация начала себя активно проявлять. Выбор именно этого возраста связан с относительной мягкостью и эластичностью грудной клетки в этот период - поэтому и сама операция и послеоперационный период протекают гораздо легче. Кроме того, при проведении коррекции можно избежать тяжелых психологических последствий и развития ощущения собственной неполноценности у пациентов с ВДГК.

Таким образом, формирование роста окружности грудной клетки и завершение окончательного увеличения ее поперечного диаметра и ядра окостенения ребер и грудной кости происходит именно в этом возрасте.

Другие опытные специалисты считают что, если у пациента есть жалобы хотя бы на одно вышеперечисленное показание (косметическая, функциональная, ортопедическая), нельзя ждать следующего этапа показаний или его осложнения.

Если же по каким-либо причинам провести операцию вовремя не удалось, то благодаря сегодняшним технологиям ее можно провести в любом возрасте.

Если говорить об операциях в раннем детском возрасте, то они возможны только по серьезным медицинским показаниям , когда есть реальная угроза жизни пациента, или же когда деформация может привести к серьезным нарушениям развития сердца и легких пациента.

Спешка в проведении операции может стать причиной различных осложнений, а также повторного возникновения впалой груди. Если операция проводится в раннем детском возрасте - риск рецидива остается довольно высоким. Кроме того, в раннем возрасте ребенка деформация редко бывает настолько выраженной, чтобы сформировать у ребенка комплексы и психологические нарушения. Поэтому спешить с проведением оперативной коррекции ВДГК не стоит.

Если речь идет о возрасте пациента, тогда подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Если речь идет о пациенте, находящемся в раннем детском возрасте асимметричного типа на стадии перехода субкомпенсации с направленными причинами заболеваний сердечно- легочной системы, возникших вследствие механических вдавлений деформированного участка грудины, тогда нельзя ждать перехода ребенка к пубертатному возрасту.

Однако, не следует забывать о том, что у нас еще есть шансы на консервативные методы лечения ВДГК и комплексное ЛФК по программе.

Хирургические-корригирующие методы:

На сегодняшний день торакальными хирургами предложено уже более пятидесяти различных способов радикальных операций, которые по способу стабилизации можно разделить на пять основных групп:

- Хирургические вмешательства без фиксаторов грудно-реберного комплекса (торакопластики по Равичу, по Н.И. Кондрашину);

- Операции с использованием наружных фиксаторов торакопластики по Гроссу, по Г.А. Баирову);

- Методики переворота грудины под углом 180 градусов, операция по J.Wada

- Применение искусственных имплантов ( для устранения неглубоких деформаций первой, второй степени);

- Установка внутренних фиксаторов , операция по Donald Nass;

Наиболее современными направлениями считаются хирургические вмешательства с имплантацией специальных пластин, играющих роль внутренних фиксирующих устройств. Такой подход наименее травматичен, легче переносится больными и не причиняет особых неудобств.

На сегодняшний день наиболее популярными являются хирургическо-корригирующие операции, которые доказали свою эффективность.

Более популярными являются хирургические корригирующие операции, которые со временем доказали свою эффективность:

- резекционные - резекция передней грудной стенки - метод Равича;

- нерезекционное - передняя грудная стенка- малоинвазивный метод Насса.

Резекционные способы связаны с устранением деформации путем удаления реберных хрящей, мобилизации грудины и реберных дуг и фиксации грудинно- реберного комплекса наружными или внутренними фиксаторами. Наружные фиксаторы в настоящее время практически не используются. Они представляют лишь исторический интерес, как и операции без использования фиксаторов (поворот грудины на 180 градусов и др.).

В настоящее время большинство мировых клиник широко используют следующие способы коррекции воронкообразной деформации: различные модификации операции Равича.

Некоторые торакальные хирурги считает оптимальные сроки для хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки по данным разных авторов колеблется от 5-6 до12 - 15 лет.

Стернохондропластика. Метод Марка Равича.

Метод стендрохондропластики проводится таким образом: делаются поперечные надрезы на груди, грудные мышцы отделяются, иссекаются реберные хрящи и вводится вправляющая пластина. Метод эффективен, но шрамы, которые остаются на груди, существенно снижают эстетический результат.

- Не резекционное передней грудной стенки – малоинвазивное, метод Насса.

В настоящее время « Золотым стандартом» являются Малоинвазивные вмешательства по методу Насса (и различные ее модификации). После нее не остается грубых шрамов. На основании выполненных замеров и данных КТ осуществляют разметку грудной клетки, моделируют пластину. Производят разрезы кожи длинной 2 см по передним подмышечным линиям. В разрезы по бокам устанавливают металлические пластины, предназначение которых - выпрямлять грудину и постоянно фиксировать ее в правильном положении. Операция производится под контролем торакоскопии. Ребенку такие пластины устанавливают на 3-4 год жизни, после чего вынимают. За это время грудная клетка приобретает правильную форму.

02

Записаться на прием

Записаться на консультацию к врачу-ортопеду, торакальному хирургу Уралбоеву Икромжону Эркиновичу можно:

  • по телефону: +(998)97 912-66-77, +(998)90 212-66-77
  • по электронной почте: ikrom6677@gmail.com 
  • по адресу: г.Самарканд, ул. Гиесиддина Жамшида, 21. Самаркандский областной детский многопрофильный медицинский центр.

Оставить заявку