Возможные осложнения вследствие операции Равича

Врачи-ортопеды рекомендуют прибегать к открытому оперативному лечению у детей до 15-16-летнего возраста.

Операцию следует проводить только в крайних случаях.

Напоминаем.

Особенности роста и развития грудной клетки.

Возрастные изменения в формировании грудной клетки. Ребра развиваются из мезенхимой, преобразующихся в хрящ, на втором месяце утробной жизни. Их окостенение начинается на пятой – восьмой неделе, а грудины – на шестом месяце.

Грудина развивается из множества парных точек окостенения, которые чрезвычайно медленно сливаются. Точки окостенения в грудине возникают в таком порядке: в ручке на 4-ом, в первых трех сегментах на 7-9-ом месяцах эмбриогенеза, в 4-ом сегменте - на 1-ом и мечевидном отростке чаще всего на 7-ом году жизни. В мечевидном отростке ядро окостенения появляется в 6-12 летнем возрасте.

Сегменты тела грудины срастаются к 16 годам, мечевидный отросток с телом - после 30 лет. Так же поздно возникает синостоз между телом и рукояткой. Слияние трех частей грудины в одну кость происходит гораздо позднее, причем далеко не у всех людей. В целом, окостенение грудины заканчивается к 30–35 годам.

Таким образом, грудина формируется и развивается позже всех других костей скелета.

Окостенение ребер происходит в следующем порядке:

На восьмой неделе эмбриогенеза появляется точка окостенения в теле ребер;

Ядра окостенения в головке и бугорке появляются в верхних десяти ребрах в 5–6 лет, а в последних двух ребрах – в 15 лет.

Слияние частей ребра заканчивается к 18–25 годам.

До 1–2 лет ребро состоит из губчатого вещества.

С 3–4 лет компактный слой развивается в середине ребра.

С 7 лет компактный слой разрастается по всему ребру.

С 10 лет компактный слой продолжает увеличиваться в области угла.

К 20 годам завершается окостенение ребер.

Головка ребра получает точку окостенения на 15-20-м году жизни и срастается к реберной кости на 18-25-м году.

У 10 верхних ребер на 15-20-м году жизни точка окостенения появляется также в бугорке ребра.

Считается, что развитие грудной клетки проходит четыре основных периода:

1. От рождения до двухлетнего возраста отмечается очень интенсивное развитие;
2. На втором этапе от 3 до 7 лет, развитие грудной клетки проходит достаточно быстро, но медленней чем в первом этапе;
3. Третий от 8 до 12 лет, характеризуется несколько замедленным развитием;
4. Четвертый этап - период полового созревания от 12 до 15 лет, когда также отмечается усиленное развитие. После этого замедленный рост продолжается до 20-25 лет, когда и заканчивается.

Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.

В росте окружности грудной клетки также наблюдаются половые различия. У мальчиков окружность грудной клетки с 8 до 10 лет увеличивается на 1–2 см в год, к периоду полового созревания- с 11до15 лет – на 2–5 см. У девочек до 7–8 лет величина окружности грудной клетки превосходит половину величины их роста. У мальчиков такое соотношение наблюдается до 9-10 лет, с этого возраста половина величины роста становится больше размера окружности грудной клетки. С 11 лет у мальчиков ее прирост меньше, чем у девочек.

Форма грудной клетки у детей.

Среди основных форм грудной клетки различают коническую, цилиндрическую и плоскую форму.

Форма грудной клетки существенно изменяется с возрастом. После рождения и в первые несколько лет жизни грудная клетка имеет форму конуса с обращенным вниз основанием. С возраста 2,5–3 лет рост грудной клетки идет параллельно росту тела, в связи с этим ее длина соответствует грудному отделу позвоночника. Затем рост тела ускоряется, а грудная клетка становится относительно короче. В первые три года наблюдается увеличение окружности грудной клетки, что приводит к преобладанию в верхней части грудной клетки поперечного диаметра.

Постепенно грудная клетка изменяет конусообразную форму и приближается к таковой у взрослого человека, т. е. приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху. Окончательную форму грудная клетка приобретает к 12–13 годам, но имеет меньшие размеры, чем у взрослых.

Половые различия в форме и окружности грудной клетки. Половые различия в форме грудной клетки проявляются примерно с 15 лет. С этого возраста начинается интенсивное увеличение сагиттального размера грудной клетки. У девочек во время вдоха резко поднимаются верхние ребра, у мальчиков – нижние.

Превышение половины роста над окружностью грудной клетки зависит от скорости роста тела, которая больше скорости роста окружности грудной клетки. Рост окружности грудной клетки уступает и прибавлению веса тела, поэтому отношение веса тела к окружности грудной клетки с возрастом постепенно уменьшается. Быстрее всего окружность грудной клетки растет в период полового созревания и в летне-осенний период. Нормальное питание, хорошие гигиенические условия и физические упражнения оказывают главенствующее влияние на рост окружности грудной клетки.

Параметры развития грудной клетки зависят от развития скелетных мышц: чем больше развита скелетная мускулатура, тем больше развита грудная клетка.

Что происходит с грудной клеткой вследствие операции Равича?

Что произойдет с грудной клеткой после операции Равича?

Что имеется в виду?

Торакопластика при ВДГК.

В ее основу им была положена резекция искривленных хрящей (обычно начиная от реберной дуги до третьих ребер включительно, очень редко захватывая второе ребро) и поперечная стернотомия.

Когда выполнено послойное рассечение мягких тканей и мобилизованы грудные мышцы вместе с покрывающей их фасцией, отсекают и оттягивают книзу мечевидный отросток вместе с прямой мышцей живота. Затем в этом месте производят выделение зоны прикрепления диафрагмы к реберной дуге и задней поверхности грудины. Париетальную плевру тупым путем отслаивают от прилежащих ребер и внутренней поверхности грудины. По краю образовавшейся костной воронки частично резецируют реберные хрящи. При этом основание клиновидной формы участков, которые иссекаются в области прикрепления рёбер к грудине.

Торакопластика при КДГК.

В ее основе лежит следующее: осуществлять субперихондриальную резекцию всех реберных хрящей с обеих сторон, начиная непосредственно со второй реберной дуги. На оставшуюся после этого надхрящницу особым образом (как бы собирая ее в гармошку) накладывают швы кетгутовой нитью, укорачивая ее и межреберные промежутки, а грудину опуская в нормальное, физиологичное положение. Если речь идет о выраженном искривлении последней, показана клиновидная стернотомия и фиксация частей грудины двумя специальными П-образными костными швами (капроновая нить). По средней линии в корригированном положении сшивают между собой по средней линии обе большие грудные мышцы, к ним снизу прикрепляют прямые мышцы живота и послойно закрывают операционную рану.

Если сделана операция:

В 3-5-7 летнем возрасте.

- При удалении ядра окостенения ростковых зон ребер их рост останавливается. Вместо реберного хряща образуются костные мозоли и создается целиком костная структура.

(В.А Кузьмичев. РФ. Москва. На сайте: www. pectusexcavatum.ru)

После удаления хрящевой части останавливается увеличение окружности грудной клетки, что приводит к остановке поперечного роста в верхней и средней части грудной клетки поперечного диаметра. Если реберная длина не соответствует позвоночному столбу, образуется кифоз. Останавливается реберное дыхание. Грудная клетка приобретает узкую цилиндрическую форму. У больного наблюдается короткая диафрагма, уменьшается жизненная емкость легкого, происходит компенсаторное изменение сердечнососудистой и дыхательных систем.

В 8-12 летнем возрасте…В это время у ребер несколько замедленное развитие. К 12-ти годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха. После удаления хрящевой части со временем приобретает форму конуса с основанием роста низких ребер. На сагиттальных проекциях грудная клетка по форме напоминает « песочные часы». Передняя часть грудной клетки узкая и короткая. 4-7 ребра деформированы внутри вместе с грудной костью, грудная кость сгибается внутри. Образуется компенсаторный кифоз. У больного короткая диафрагма, уменьшается жизненная емкость легких, наблюдается компенсаторное изменение сердечнососудистой и дыхательной систем.

В период полового созревания, от 12 до15 лет, также отмечается усиленное развитие, а к 15 годам завершается окончательное увеличение поперечного диаметра грудной клетки.

После удаления хрящевой части передняя часть грудной клетки со временем приобретает узкую форму, она как бы вдавлена вовнутрь, тип дыхания - ограниченный.

На сагиттальной проекции - узкая грудная клетка. На фронтальной проекции - грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Диафрагма узкая, образует обширный рубец в передней части и огранивается во время вдоха и выдоха. Больной жалуется на недостатку дыхания, во время физической нагрузки. Компенсаторного изменение сердечнососудистой систем.

На рентгенограмме видимо шероховатая костная структура и неровная контурный костная ребро в место хрящевой части ребро.

Лечение - нет специальной оперативной или корригирующей тактики по авторами.

Вывод:

Врачи-ортопеды рекомендуют прибегать к открытому оперативному лечению у детей до 15-16 летнего возраста, прибегать к операции только в крайних случаях.

• не рекомендуют к открытому оперативному лечению у детей с 3 до 15-16 летнего возраста;
• принимать операции только в крайних случаях;
• экономная резекция хрящевой части ребер;
• оставить ростковые зоны у ребер;
• сделать коррекцию и не удалять хрящей, оставить хрящевую часть внутри надкостнице;

Возможные рецидивы КДГК после операции.

Причина развития рецидива КДГК после торакопластики:

• Нарушение хирургической техники (недостаточно радикальная торакопластика, грубое обращение с тканями, неправильно выбран вид операции);
• Нарушение иммобилизации грудино-реберного комплекса (смещение, миграция пластины или ее преждевременное удаление);
• Нарушение двигательного режима пациентом после операции;